作者：加藤 健，刘岑岑
前言
得益于日本发达的医疗技术及普惠的医疗保障制度，日本的人均寿命不断地提高，百岁老人的数量从1963年的仅有153人，至2018年增加到6万9785人，标志着日本社会正迎来“人生百年”的时代[1]。在此背景下，除了以“治疗”为主的传统医疗服务，以“保健”、“预防”为主要导向的“新一代医疗保健服务”也受到越来越多的关注。一方面，早发现早预防可以有效延长人们的“健康寿命”、提升生命质量，另一方面，预防重症化可以将疾病控制在早期阶段，是降低社会保障支出、减轻医疗从业人员工作负荷的重要方式。有数据显示，日本新一代医疗保健服务市场规模在2020年将达到26兆日元（约合1.7万亿人民币），在2030年将达到37兆日元（约合2.4万亿人民币）[2]。
随着经济发展、健康意识增强以及人口加速老龄化，中国也愈加重视疾病预防在提高民众健康寿命、降低社会保障成本方面的作用。2015年，“健康中国”被提升到国家战略的高度。而《“健康中国2030”规划纲要》、《健康中国行动（2019-2030）》等文件的发布，进一步显示了国家促进卫生健康事业“以治病为中心”向“以健康为中心”转变的决心。日本作为中国的近邻，以其高水平的医疗技术、成熟的医疗产业、完善的医疗服务不断吸引着中国投资者的目光。中国游客赴日接受专业医疗、美容整形、体检等服务也达到了空前的热度。与此同时，不少中国企业看准了医疗健康领域国际合作与资源共享的新趋势，意图通过投资日本医疗机构，为国内提供管理经验、人才培训，并提供合作办医、病患转诊等服务。
以下将结合我们的实务经验，分享收购日本医疗机构的方法和注意点，希望本文对关注日本医疗领域投资的朋友们有所帮助。
一、医疗机构的组织形式
根据日本《医疗法》的规定，日本的医疗法人分为社团法人和财团法人，其中以社团医疗法人为最常见的组织形式。根据投资结构的不同，社团医疗法人又可分为有股权出资的社团医疗法人和无股权出资的社团医疗法人。有股权出资的社团医疗法人是指章程中有关于出资股权的规定的社团医疗法人，通常章程中会有关于股权的撤资及医疗法人解散时剩余财产分配方面的规定，投资人可以通过出资取得社团医疗法人的股权。对无出资股权的社团医疗法人，投资人通常采用类似债权投资的方式，没有出资股权的概念。
为了贯彻医疗法人的非营利性，日本政府于2007年4月1日实施医疗法改革，规定不能再新设有股权出资的社团医疗法人，从而促进现有的有股权出资的社团医疗法人向无股权出资的社团医疗法人转型[3]。但即便如此，由于对过渡安排无明确期限，目前有股权出资的社团医疗法人仍占据多数。本文的讨论将集中于社团医疗法人（以下简称“医疗法人”），其中涉及出资股权的说明时将仅适用于有股权出资的社团医疗法人。
（一）医疗法人的非营利性
医疗法人的非营利性是日本医疗机构的最显著特征。2007年通过的《医疗法》规定，医疗法人不得向其股东分配利润，成为医疗法人非营利性的法律基础。根据非营利性要求，在有股权出资的医疗法人中，股东没有分红权，仅有医疗法人解散时的剩余财产分配请求权。
医疗法人的最高决策机构是由被称为“社员”的自然人组成的社员总会。投资人虽然可以通过向医疗法人出资成为股东，但并不能因出资而成为社员，不能在社员总会中行使表决权，法律上也无权选任社员，也就是说股东不能参与医疗法人的经营决策。
对于没有股权出资的医疗法人，自2007年医疗法改革以来投资人一般采取类似债权投资的形式，在日本被称为“基金出资人”，基金出资人不能影响医疗法人的日常经营。
由于医疗法人的非营利结构，投资人无法通过向医疗法人投资而直接享受收益，也不能参与医疗法人的经营决策，因此需要搭建特殊的架构以回收投资。
（二）医疗法人的组织结构
有股权出资的医疗法人的常见组织结构如下。
• 社员总会
医疗法人的社员总会是医疗法人的最高决策机构，具有选任、解聘理事及监事等高管、决定高管的报酬、变更章程等权限，其权限类似于股份有限公司的股东大会。
在最初设立医疗法人时，社员由发起人组织的设立总会决议选出，医疗法人设立后社员的选任或退出则经过社员总会的批准。医疗法人通常被监管部门要求有3名以上社员，社员的资格条件由医疗法人的章程规定，但社员必须是自然人。在社员总会中，每个社员享有一票表决权。
在有股权出资的医疗法人中，股东自身无法成为社员也无法选任社员，但在收购医疗法人的股权时，交易协议中通常会约定以选任买方同意的社员或约定前任社员及理事、监事退职等作为交割的前提条件，因此实务中出资股东选择社员及其他高管仍有一定的操作空间。
• 理事、理事会
作为医疗法人的高管，原则上必须选任3名以上理事和1名以上监事，由医疗法人的社员总会决议选出。
医疗法人的理事类似于公司董事，对医疗法人具有善良管理注意义务和忠实义务。营利性法人的高管不能兼任医疗法人的理事。另外，以下人员禁止担任理事职务：①法人，②成年被监护人及成年被辅佐人，③因违反《医疗法》、《医师法》等被处以罚款以上的刑罚且执行完毕后未满2年的人，④被处以禁锢以上的刑罚，且尚未执行完毕的人。
医疗法人的全体理事组成理事会，理事会决定医疗法人的具体业务执行，监督理事的业务执行，并选举及解聘理事长。
医疗法人的理事长通过理事会决议从理事中选出1名，代表医疗法人执行医疗法人的业务，理事长必须具有医生执照。
• 监事
医疗法人的监事负责医疗法人的业务、财务的监督，对医疗法人具有善良管理注意义务。营利性法人的高管不能兼任医疗法人的监事，医疗法人的理事也不能兼任监事。
二、投资人的营利模式
（一）基于直接投资的营利模式
直接投资是指投资人直接取得有股权出资的医疗法人的产权的模式，最常见的是“股权转让”与“老社员退任、新社员就任”相结合的方法。日本法律允许作为营利性法人的公司投资医疗法人而取得股权，但不允许其成为社员参与社员总会的决策。因此，在收购实务中，投资人往往会通过指定特定个人担任社员而间接参与社员总会表决。为慎重起见，也有投资人会设立一般社团法人等不以营利为目的的特殊目的公司，通过该特殊目的公司取得医疗法人的股权。在一般社团法人中一般由中立于投资人的会计师等第三方行使表决权，因此可以保障投资人不参与医疗法人的决策。
在直接投资模式中，受《医疗法》的限制，投资人无法进行分红，回收投资的方式一般是转让股权。但通过转让股权回收投资周期过长，因此实务中还会同时采用间接投资的模式。
（二）基于间接投资的营利模式
实务中，投资人通常采取以下几种间接投资的营利模式。
• 不动产租赁
指购买医院的不动产后租给医院获得租金的方式。
• 保理
指通过转售诊疗费债权获取利润的模式，即投资人从医疗法人以折扣价格购买医疗法人对健康保险协会的应收债权，再以原价从健康保险协会回收债权，以赚取差价。需要注意的是，受日本《放贷业法》的规制，从事保理业务须事先取得放贷业务相关资质。
• 组建REIT
拥有不动产经营管理经验和资产管理牌照的投资人可考虑组建REIT（Real Estate Investment Trust，房地产投资信托基金）。医疗法人的不动产多为陈旧的建筑，起初无法支持证券化要求，投资人可以提供咨询服务，将医院建筑改良为可证券化的不动产，从中收取服务费，并可在此基础上组建REIT，通过REIT收购医院不动产再向医院回租获得租金，此外还可作为REIT的资产管理人从REIT收取管理费。
• 设立Medical Service法人
实务中，最常见的通过间接投资营利的模式是设立Medical Service法人（以下简称“MS法人”）。MS法人以向医疗法人提供支持性业务、为医疗法人服务为目的而设立，可从事的业务包括代办医疗法人的各种事务从中获得佣金，采购医院必需物品后出售给医疗法人获得差额利润等。
需要注意的是，MS法人的高管不能兼任医疗法人的理事或监事，否则会违反医疗法人非营利性的要求。
三、收购医疗法人的方法
• 股权转让
对于有股权出资的医疗法人，可以通过股权转让的方式进行收购。实务中，通过股权转让以及社员、高管的替换等合同安排，实现医疗法人财产权和经营权的实质性转移。
• 营业转让
无论是否为具有股权出资的医疗法人，均可通过营业转让实现收购目的。由于日本《医疗法人法》中没有关于营业转让的规定，因此实务中一般采取“废止原营业+开启新营业”的方案。具体而言，买方与原医疗法人之间签订资产、负债及合同地位的承继协议，并取得第三方对该承继协议的同意，以及买方制定新的章程等新医疗机构的规章制度，重新申请医疗机构的设立许可、保险医疗机构的指定等手续。
四、收购医疗法人的注意事项
• 医院不动产（固定资产）
医院的不动产流动性较低，尤其有一定历史的医疗法人的建筑物往往因老化而需要在收购后进行大规模维修或重建，收购成本由此大大增加。此外，在日本医院用地有较多情况是理事长个人持有并出租给医院，出让医疗法人产权的条件中多会伴随购买医院用地的要求，因此收购资金中需要考虑一笔收购土地的金额。
• 医疗废弃物
由于医院会产生大量医疗废弃物并可能存在土壤污染，除了通常的法律尽调、财务尽调以外，还需要聘请专业机构进行环境专项尽调，检查废弃物处理是否合法以及土地是否有土壤污染，在收购成本中需要考虑土壤污染的恢复费用。
• 原理事长连带保证责任的承继
如果前任理事长对医院借款提供了连带责任保证，则有可能以解除保证责任作为收购条件，此时能否使新任理事长承继连带保证责任将成为重要问题。
• 医务人员的雇佣关系继受
医疗机构收购中，如果没有关键员工的支持，则可能会对未来盈利能力产生不利影响。因此，通过尽职调查把握关键员工并作出妥善的合同安排至关重要。此外，在营业转让模式下，劳动合同关系的转移需要取得员工本人的同意。
• 行政许可及补贴
进行营业转让时需要重新申请行政许可，此时需要提前对医院现行条件上是否有障碍进行确认，例如医院设立当初建筑物满足当时的行政许可标准，而收购时无法满足现行许可标准时则有可能在申请中遇阻。
医疗法人从地方政府获得的补贴，通常有用途或条件限制，如收购后医疗法人或其资产不再符合补贴的条件时，有可能需要退还补贴。
结语
面对严峻的人口老龄化、社会保障支出的急剧增加，如何提升医疗护理的效率成为了日本社会亟待解决的重要课题。与此同时，家族经营医疗机构后继无人，3.11日本大地震后的医院重建问题依然严峻，日本的医疗健康业界多有呼吁通过M&A解决上述问题。在此背景下，即使被认为相对保守的医疗领域，近年来并购案例，尤其是海外资本对专科医院或医疗投资公司的收购，呈现出增长的趋势。而中国企业在“大健康”产业快速发展的背景下，迫切希望通过收购日本医疗机构，借鉴和学习日本先进的管理经验和医疗技术，开拓海外市场，加强中日两地的合作交流及医疗资源联动，以在大健康产业化浪潮中占有一席之地。
医疗与健康是存在较多法律管制的行业，在资本并购中还存在许多不成文的独特运作方式。中国企业在投资日本医疗机构之前，通过专业人士了解行业特点、妥善设计交易结构、有效规避风险是成功收购之关键。
[1] https://www.sohu.com/a/254980194_621719
[2] 2018年6月11日富士通综研专栏
[3] 为了彻底保障医疗法人的非营利性，根据自2007年4月1日实施的第五次医疗法改革，不能新设有股权出资的社团医疗法人，已有股权出资的医疗法人，将被采取暂时保留的过渡性措施，这些社团医疗法人被称作“过渡措施型医疗法人”，但关于过渡措施的截止期限尚无明确的规定。虽然日本政府极力督促有股权出资的社团医疗法人向无股权出资的社团医疗法人转型，但是医疗机构的经营者认为“股权是所有者的源泉”，另外对于没有继承人的医疗法人经营者而言，保留股权被认为更容易通过M&A进行出售，故而改革措施的进展缓慢。此外，截至2018年，此类过渡措施型医疗法人占了社团医疗法人的8成。 (福冈市医疗信息室报告“特辑:关于医疗法人中医业继承问题的思考”(2018年8月3日))。